Kamis, 19 Juli 2012

Pap Test


Pap Test adalah tes spesifik yang digunakan dan ditujukan untuk mendeteksi dini kanker leher rahim/kanker serviks. Walau begitu, Pap Smear mampu mendeteksi lebih dari 90 persen kanker leher rahim tahap awal yang masih bisa disembuhkan.






SYARAT DILAKUKAN PAP SMEAR


1. Tidak boleh sedang haid atau ada perdarahan. Jika ingin melakukan pap smear sebaiknya tiga hari sesudah haid selesai.


2. Tidak boleh berhubungan seksual walaupun menggunakan kondom sekalipun, minimal tiga hari terhitung 3×24 jam.


3. Tidak boleh memakai douch, cairan pembersih vagina, sabun sirih atau antiseptik sejenisnya yang dimasukkan ke dalam vagina (bila sekadar untuk membersihkan daerah bagian luar vagina atau untuk cebok diperbolehkan).


4. Tidak sedang hamil. Jika hendak pap smear sebaiknya dilakukan dua atau tiga bulan setelah melahirkan. Pada masa ini, umumnya darah nifas atau cairan pada masa nifas sudah tidak ada.






TEKNIK PENGAMBILAN CAIRAN UNTUK PAP SMEAR


1. Pap smear dilakukan di atas meja ginekologi oleh seorang dokter atau bidan terlatih.
2. Pemeriksaan dalam ini menggunakan alat yang disebut spekulum yang berfungsi untuk membuka liang vagina sehingga mulut rahim tampak.
3. Pemeriksa akan mengambil cairan leher rahim menggunakan suatu alat yang disebut spatula.
4. Cairan dari serviks kemudian dioles pada object glass dan difiksasi dengan cairan khusus  atau dengan Alkohol 95 % lalu dibawa ke laboratorium untuk proses dan membutuhkan waktu sekira 3–7 hari hingga “dibaca” oleh seorang ahli patologi.
5. Kemudian, dari hasil pemeriksaan bisa diketahui apakah sel-sel leher rahim yang tampak itu normal atau sudah menunjukkan tanda-tanda tidak normal






TEMPAT MELAKUKAN TES PAP SMEAR


Pap smear bisa dilakukan oleh dokter kandungan dan bidan terlatih, baik di puskesmas, klinik swasta maupun rumah sakit besar. Selain itu, petugas puskesmas juga melakukan Pap Smear di banjar-banjar setiap bulannya (untuk daerah Bali). Mengenai harga sangat bervariasi, jika dilakukan di puskesmas atau rumah sakit yang mendapatkan subsidi dari pemerintah biaya berkisar Rp35 ribu–Rp100 ribu.




TINDAK LANJUT HASIL PAP SMEAR


• NEGATIF : artinya tidak ditemukan sel-sel yang berbahaya
• DISPLASIA : ditemukan sel yang menunjukkan perubahan sifat yang dapat mengarah ke KEGANASAN, untuk itu perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan BIOPSI.
• POSITIF : ditemukan sel GANAS harus dilakukan BIOPSI untuk memastikan Diagnosa.


Tulisan ini dibuat untuk berbagi sedikit ilmu tentang kesehatan reproduksi perempuan.Mudah-mudahan tulisan ini bermanfaat dan mampu menggugah hati perempuan untuk peduli tehadap kesehatan reproduksinya. Dan putuskan dari sekarang, Pap Smear sebuah kewajiban atau kebutuhan bagi anda?!







1. Sejarah Penemuan Pap Smear




Pap Smear ditemukan oleh Georgios Nicholas Papanikolaou adalah seorang dokter asal Yunani yang merintis cytology, pendeteksian penyakit kanker dini, dan penemu methode "Pap smear".  Papanicolau melaporkan penelitiannya pertama kali tentang Diagnosa Kanker Uterin dengan Vaginal Smear pada tahun 1928.Walaupun demikian pentingnya hasil penelitian ini baru dirasakan pada tahun 1943. Di dalam publikasinya bersama Herbert Traut tersebut ia mendiskusikan preparasi vaginal dan cervical smears, perubahan fisiologi, cytology dari masa-masa menstruasi wanita dan pengaruh macam-macam kondisi patologis. Oleh itu dia terkenal dengan penemuannya/methode Tes Papanicolaou atau lebih dikenal sebagai Pap test atau Pap smear.Methode ini dipakai di seluruh dunia untuk mendeteksi dan usaha pencegahan kanker cervis dan penyakit-penyakit cytology dari sistem reproduksi wanita.


2. Pengertian Pap Smear


Pap smear merupakan suatu cara pemeriksaan untuk mendeteksi adanya perubahan-perubahan yang bersifat pre-kanker pada daerah leher rahim.


3. Apa Itu Kanker Leher Rahim









Kanker leher rahim merupakan jenis kanker yang sering terjadi pada wanita, juga merupakan penyebab kematian nomor satu dari jenis kanker yang menyerang wanita.Penyebabnya yaitu adanya perubahan gen mikroba seperti; virus HPV (human papilloma virus), radiasi atau pencemaran bahan kimia.Kanker leher rahim stadium dini yang cepat ditangani dapat sembuh 100%.


Kanker leher rahim merupakan jenis kanker yang sering terjadi pada wanita, juga merupakan penyebab kematian nomor satu dari jenis kanker yang menyerang wanita.Penyebabnya yaitu adanya perubahan gen mikroba seperti; virus HPV (human papilloma virus), radiasi atau pencemaran bahan kimia.Kanker leher rahim stadium dini yang cepat ditangani dapat sembuh 100%.


4. Kanker Leher Rahim menyerang siapa?
•Wanita yang telah melakukan hubungan seksual diusia muda
•Wanita yang melakukan kontak seksual dengan berganti-ganti pasangan
•Perokok
•Kurang mengkonsumsi sayur dan buah- buahan.


Kanker leher rahim adalah kanker yang terjadi pada serviks uterus, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk kearah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dengan liang senggama (organ V). Kanker ini biasa terjadi pada wanita berumur, tetapi beberapa data menemukan kasus ini juga dialami wanita yang berumur 20-30 tahun.


5. Alasan Harus melakukan Pap smear :
•Menikah pada usia muda (dibawah 20 tahun)
•Pernah melakukan senggama sebelum usia 20 tahun
•Pernah melahirkan lebih dari 3 kali
•Pemakaian alat kontrasepsi lebih dari 5 tahun, terutama IUD atau kontrsepsi hormonal
•Mengalami perdarahan setiap hubungan seksual
•Mengalami keputihan atau gatal pada vagina
•Sudah menopause dan mengeluarkan darah pervagina
•Berganti-ganti pasangan dalam senggama




6. Mengapa Pap Smear perlu dilakukan?


Pap smear dapat mendeteksi kondisi kanker dan prakanker dalam serviks. Biopsi (pengambilan jaringan) serviks umumnya dilakukan saat pap smear bila ada indikasi kelainan signifikan, atau bila ditemukan kelainan selama pemeriksaan dalam rutin, untuk mengidentifikasi kelainan tersebut. Hasil pap smear dinyatakan positif, bila menunjukkan perubahan-perubahan sel serviks. Biopsi (pengambilan jaringan) mungkin tidak perlu dilakukan segera, kecuali anda dalam kategori risiko tinggi. Untuk perubahan sel yang minor, umumnya direkomendasikan untuk mengulang pap smear dalam 6 bulan ke depan.






Pap Smear Sebagai Pendeteksi Dini Kanker Serviks
17 September 2009 oleh PRO-HEALTH
A. Pengertian
Pap smear merupakan suatu metode pemeriksaan sel cairan dinding leher rahim dengan menggunakan mikroskop (Mardiana, 2004).
Pap smear merupakan pemeriksaan sitolog. Tes ini diperkenalkan oleh Gri Papanicalau pada tahun 1943, untuk mengetahui adanya keganasan (kanker) melalui mikroskop (Manuaba, 1999). Pap smear merupakan alat skrining kanker serviks uteri yang dipergunakan untuk membantu perubahan sel epitel serviks uteri yang dipergunakan untuk memantau sel epitel serviks uteri mulai dari perubahan displasia ringan, displasia sedang, displasia berat dan karsinoma in situ (Tambunan, 1995).
B. Kegunaan Pap Smear
Pap smear berguna sebagai pemeriksaan penyaringan (skrening) dan pelacak adanya perubahan sel ke arah keganasan dini sehingga kelainan pra kanker dapat terdeteksi serta pengobatannya menjadi lebih mudah dan murah (Dalimarta, 2004).
C. Faktor Resiko
Faktor yang menyebabkan wanita beresiko terkena kanker servik yaitu:
(Dalimarta, 2004).
a. Infeksi Human Papiloma Virus (HpV)
Lebih dari 90% kasus kandiloma serviks, semua NIS dan kanker serviks mengandung DNA virus HpV. Dari 70 tipe HpV yang diketahui saat ini, ada 16 tipe HpV yang erat kaitannya dengan kejadian kanker serviks. Virus ini ditularkan melalui hubungan seksual. Wanita yang beresiko terkena penyakit akibat hubungan seksual juga beresiko terinfeksi virus ini sehingga mempunyai resiko terkena kanker serviks.
b. Perilaku Seksual
Berdasarkan penelitian, resiko kanker serviks uteri meningkat lebih dari 10 kali bila berhubungan dengan 6 atau lebih mitra seks, atau bila hubungan seks pertama dibawah umur 15 tahun. Resiko juga meningkat bila berhubungan seks dengan banyak laki-laki beresiko tinggi (laki-laki yang berhubungan seks dengan banyak wanita), atau laki-laki yang mengidap penyakit kandiloma okuminatun di zakarnya (penis).
c. Rokok Sigaret
Wanita perokok mempunyai resiko 2x lipat terhadap kanker serviks uteri dibandingkan dengan wanita bukan perokok. Dalam lendir serviks wanita perokok terkandung nikotin zat-zat tersebut menurunkan daya tahan dan menyebabkan kerusakan DNA epitel serviks sehingga timbul kanker serviks uteri, disamping merupakan kokarsinogen infeksi virus.
d. Trauma kronis pada serviks
Trauma ini terjadi karena persalinan yang berulang kali (anak banyak) adanya infeksi dan iritasi menahan.
e. Kontrasepsi oral dapat meningkatkan resiko
1,5 – 2,5 kali bila diminum dalam jangka panjang, yaitu lebih dari 4 tahun
f. Defesiensi Zat Besi
Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa definisi asam folat dalam meningkatkan resiko terjadinya NIS 1 dan NIS 2, serta mungkin juga meningkatkan resiko terkena kanker serviks uteri pada wanita yang rendah konsumsi vitamin (A, C dan E).
D. Pencegahan
Beberapa cara pencegahan yang dapat dilakukan sebagai berikut: (Dalimarta, 2004):
a. Wanita usia di atas 25 tahun, telah menikah dan sudah mempunyai anak perlu melakukan pemeriksaan pap smear setahun sekali.
b. Pilih kontrasepsi dengan metode barrier, seperti diafragma dan kondom, karena memberi perlindungan terhadap kanker serviks.
c. Hindari hubungan seks pada usia muda dan jangan berganti-ganti pasangan seks.
d. Dianjurkan untuk berprilaku hidup sehat, seperti menjaga kebersihan alat kelamin dan tidak merokok.
e. Perbanyak makan sayur dan buah segar.
E. Gejala Kanker Serviks Uteri
Kanker serviks uteri tidak menimbulkan adanya benjolan, namun kanker serviks uteri ini bisa dirasakan keberadaannya oleh penderita. Kemungkinan terserang kanker serviks uteri dapat dipelajari dari gejala-gejala seperti berikut :
a. Keluar cairan encer dari vagina atau biasa disebut keputihan, bahkan, pada stadium lanjut cairan berwarna kuning kemerahan dengan bau sangat menyengat.
b. Perdarahan setelah senggama yang kemudian berlanjut menjadi perdarahan yang abnormal.
c. Perdarahan antara haid atau setelah mati haid (menopause).
d. Rasa berat di perut bawah.
e. Rasa kering di vagina.
f. Sering timbul rasa gatal yang berlebihan di bagian dalam vagina, bahkan terkadang timbul koreng di bagian dalam vagina.
g. Timbul gejala kekurangan darah (anemia) bila terjadi perdarahan kronis, misalnya pucat, lesu, mudah lelah, mengantuk, berdebar dan sebagainya.
h. Timbul nyeri di tempat-tempat lain bila sudah terjadi penyebaran (metastasis).
i. Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus karena kurang gizi, edema kaki, iritasi kandung kemih dan poros usus besar bagian bawah (rectum), terbentuk fistel rektovaginal dan gejala-gejala akibat metasfasis jauh.
F. Faktor Pemicu Timbulnya Kanker
Hingga sekarang penyebab utama kanker belum diketahui secara pasti oleh para ahli. Mereka hingga kini masih terus melakukan kajian. Namun, terjadinya kanker pada wanita dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu keturunan, umur, makanan, bahan kimia, dan pola hidup sehat. (Mardiana, 2002).
G. Deteksi Dini
Deteksi dini dilakukan dengan pemeriksaan pap smear. Pemeriksaan ini berguna sebagai pemeriksaan penyaringan (skrining) dan pelacak adanya perubahan sel ke arah keganasan secara dini (Dalimartha, 2002).
Bagi wanita berusia diatas 25 tahun yang telah menikah atau sudah melakukan sanggama, dianjurkan untuk pap smear sekali setahun secara teratur seumur hidup. Bila pemeriksaan tahunan tiga kali berturut-turut hasilnya normal, pemeriksaan selanjutnya dapat dilakukan setiap tiga tahun. Pada wanita dengan resiko tinggi, pemeriksaan harus dilakukan sekali dalam setahun atau sesuai petunjuk dokter.
H. Diagnosis
a. Anamnesis
Penderita kanker serviks uteri sering mengeluh adanya perdarahan pervaginam abnormal yang bervariasi seperti kontak bleeding, haid yang berkepanjangan, perdarahan sesudah 2 tahun post menopause, perdarahan yang mirip dengan cairan cucian daging, berbau amis, biasanya dijumpai pada stadium lanjut.
b. Pengambilan Cairan Untuk Pap Smear
Syarat utama cairan yang akan diambil adalah tidak boleh bercampur cairan lainnya yang dapat mengganggu pemeriksaan. Oleh karena itu dapat dirinci sebagai berikut (Manuaba, 1999):
1) Cairan yang akan diambil dibagian luar genetalia biarkan sebagaimana adanya, jangan dicuci sekalipun berbau.
2) Cairan liang senggama, jangan dicuci menjelang pengambilan jangan melakukan hubungan seks sedikitnya 3 hari. Terlihat disini bahwa pengambilan pap smear tidak menimbulkan rasa sakit tetapi metode ini mempunyai keuntungan yang cukup besar.
c. Saat Pengambilan Pap Smear
Sediaan sebaiknya diambil sesudah haid, karena akan menimbulkan kesulitan dalam interprestasi. Akan tetapi pada pasien yang tidak dapat menepati perjanjian atau haid yang tidak teratur sebaiknya diambil saja. Pada peradangan berat pengambilan sediaan ditunda sampai pengobatan selesai. Pasien dilarang mencuci atau memakai pengobatan melalui vagina 48 jam sebelum pengambilan sediaan. Pada menopause dapat terjadi perubahan seluler karena atrofi, diperlukan pemberian estrogen sebelumnya. (Muchlis, dkk, 2000).
Metode yang sering digunakan untuk mendeteksi kanker leher rahim adalah  pap smear termasuk thin prep, kolposkopi, biopsi, test IVA.
Deteksi sejak dini dan rutin dengan melakukan pap smear akan memperkecil resiko terkena kanker leher rahim. Pola makan yang baik dan setia pada pasangannya.Dengan demikian makan kesehatan serviks atau leher rahim lebih terjamin.


http://4.bp.blogspot.com/-mBTsiitO_Vc/TlNeZuWEl5I/AAAAAAAAAbQ/ApcI58-Lw-w/s200/pap%2Bsmear%2Bkanker%2Bserviks.gif
Apakah pap smear itu ?
Pap smear adalah suatu pemeriksaan mikrokopis terhadap sel-sel yang diperoleh dari apusan leher rahim yang merupakan pemeriksaan standar untuk mendeteksi kanker leher rahim.Pemeriksaan ini dapat mendeteksi sampai 90% kasus kanker serviks secara akurat. 
http://1.bp.blogspot.com/-KFl6pe3Mnr0/TlNeglLdgkI/AAAAAAAAAbY/Vtp_2XU-6uA/s320/Pap%2Bsmear%2Bkanker%2Bleher%2Brahim.gif


Mengapa pap smear sangat penting ?
• Kanker leher rahim pada tahap awal umumnya tidak menimbulkan keluhan.
• Papsmear rutin dan terapi yang tepat dapat mencegah kanker leher rahim.
• Kanker leher rahim ditemukan lebih awal dapat diobati.

Siapa yang sebaiknya di pap smear?
• Wanita yang telah melakukan hubungan seksual
• Wanita terutama yang berusia lebih dari 35 tahun.

Kapan waktu untuk pap smear ?
• Dianjurkan setahun sekali dan hasil konsultasi dokter
• 1-2 minggu setelah selesai haid dan apabila ada infeksi vagina dilakukan setelah sembuh.

Apa saja persiapan sebelum pap smear?
• Tidak melakukan hubungan seksual selama 48 jam sebelum pap smear.
• Tidak memasukkan apapun ke dalam vagina dalam waktu 48 jam sebelum pap smear termasuk tampon, penyemprotan air (vagina douche/irigasi vagina), pembalut, spiral/IUD, krim atau foams.

Bagaimanakah hasil pap smear?
Dari hasil pemeriksaan ini juga dapat ditentukan stadium dari kanker leher rahim, yaitu :
• Normal
• Displasia ringan, yaitu perubahan pada leher rahim masih pada tingkat dini yang belum bersifat ganas.
• Displasia sedang, yaitu perubahan lebih lanjut dari 2/3 sel leher rahim, tetapi belum masih bersifat ganas.
• Displasia berat, yaitu perubahan lebih lanjut dari seluruh sel leher rahim, tetapi masih belum bersifat ganas.
• Karsinoma in situ, yaitu kanker yang terbatas pada lapisan mukosa lendir leher rahim.
• Kanker invasif, yaitu kanker yang sudah menyebar ke lapisan leher rahim yang lebih dalm atau ke organ tubuh lainnya
Sumber: 
http://2.bp.blogspot.com/-gLQjJp7oeG8/TlNepz1tIpI/AAAAAAAAAbg/VF3WnP8UCNc/s200/Kanker%2BServiks%2Bleher%2Brahim.jpg
Cara Pencegahan Kanker Leher Rahim (Serviks)
1. Menjalani pemeriksaan pap smear secara berkala.
2. Menjauhi faktor resiko timbulnya kanker leher rahim yaitu:
3. Waspada dan segera berkonsultasi ke dokter bila menjumpai tanda-tanda yang mencurigakan yaitu :
• Keputihan dan pengeluaran cairan berbau dari liang senggama.
• Pendarahan setelah senggama
• Pendarahan diluar masa haid
• Pendarahan setelah monopause

Faktor resiko kanker leher rahim
• Terinfeksi HPV (Human Papilloma Virus), penularannya dapat melalui hubungan seks.
• Merokok
• Hubungan seksual pertama pada usia dini
• Berganti-ganti pasangan
• Gangguan terhadap sistem kekebalan tubuh
• Pemakaian pil KB dalam jangka waktu lama (>10 tahun )
• Infeksi kerpes genetalis dan klamidia menahun
• Infeksi penyakit menular seksual menahun
• Banyak anak.

a. pap smear

a.    Pap Smear
Pemeriksaan ini dapat mendeteksi sampai 90% kasus Ca serviks secara akurat dan dengan biaya yang tidak terlalu mahal.Sehingga angka kematian akibat Ca Servikspun menurun sampai lebih dari 50%.Pap smear biasa dilakukan 1 kali dalam2-3tahun.
Gambar 2. Prosedur pemeriksaan Pap Smear
b.    Biopsi
Dilakukan jika pada pemeriksaan panggul tampak suatu pertumbuhan atau luka pada serviks, atau jika pap smear menunjukan suatu abnormalitas atau kanker.
Gambar 3. Pemeriksaan dengan biopsi serviks dan biopsi kerucut
c.    Kolposkopi
Pemeriksaan serviks dengan lensa pembesar.
Gambar 4. Pemeriksaan Kolposkopi

d.    Tes Schiller
Serviks diolesi larutan iodium, sel yang sehat warnanya akan berubah menjadi coklat, sedangkan sel yang abnormal warnanya menjadi putih atau kuning. (Indrawati Maya, 2009 ; 170)
Gambar 5. Pemeriksaan dan hasil tes Schiller
2.    Stadium Klinik
Pemeriksaan untuk menentukan stadium klinik yang digunakan adalah pembagian berdasarkan the federation international de gynekologie and obstetrique (FIGO) dan pembagian stadium ini di gunakan oleh Union International Centrele Cancer (UICC) 






Tabel. 01 Stadium Klinik Kanker Serviks (Sistem FIGO) 1978
Tingkatan stadium
Penyebaran pada organ tubuh
Stadium  0


Stadium 1



                          1A











1B OCC 











1B





Stadium  II




II A




II B


Stadium III



III A

III B





Stadium IV






IV A


IV B
Karsinoma Insitu (Kis) atau karsinoma intraepitel : membrana basalis masih utuh
Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uterus.  
Karsinoma mikro invasif, bila membrana bazalis sudah rusak dan sel tumor sudah memasuki stroma tak > 3 mm, dan sel tumor tidak terdapat dalam pembuluh limfa atau pembuluh darah.
(1b occuit = 1b yang tersembunyi) ; secara klinis belum tampak sebagai karsinoma, tetapi pada pemeriksaan histologik ternyata sel tumor telah mengadakan infasi stroma melebihi 1a.
Secara klinis sudah di duga adanya tumor yang histologik menunjukkan invasi serviks uteri.
Proses keganasan sudah keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan atau ke parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul.
Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltrate tumor.
Penyebaran keparametrium, uni/bilateral tetapi belum sampai dinding panggul.
Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina atau keparametrium sampai dinding panggul.
Telah mencapai 1/3 distal vagina belum mencapai dinding panggul.
Telah mencapai dinding panggul, tidak di temukan daerah bebas infiltrasi  antara tumor dengan dinding panggul ( Frozen Pelvic) atau proses pada tingkat klinik I atau II. Tetapi sudah ada gangguan Faal ginjal. 
Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rectum dan atau kandung kemih (Dibuktikan secara histology)
atau telah terjadi metastasis keluar panggul ke atau ke tempat-tempat yang jauh.
Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi mukosa rectum dan kandung kemih.
Telah terjadi penyebaran jauh.
( Sumber : Prof. Dr. Hanifah Wiknjosastro, SPOG, 2005, Hal 384-385)
Gambar. Stadium Kanker Mulut Rahim
Sumber ; www.tanyadokteranda.com, diakses tanggal 20 Juni 2010

3.    Penatalaksanaan Medik
Penatalaksanaan Ca serviks didasarkan atas stadium klinis dan
keinginan untuk mempertahankan fungsi reproduksi (hanya pada stadium I A).
Stadium 0                      :   Biopsi kerucut, Histerektomi transvaginal
Stadium I A                   :   Biopsi kerucut, Histerektomi transvaginal
Stadium IB dan IIA       :   Histerektomi radikal  dengan limfadenektomi panggul dan evaluasi kelenjar limfe paraaorta (bila terdapat metastatis dilakukan Radioterapi paska pembedahan)
Stadium IIB s/d IVA      :   Histerektomi Transvaginal
Stadium IVB                  :   Radioterapi, Radiasi Paliatif, Kemoterapi
( Sumber  : Aesulapius, 2000 ; 381)
B.   Proses Manajemen Asuhan Kebidanan
1.    Pengertian Manajemen asuhan Kebidanan
Manajemen asuhan kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang di gunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah penemuan – penemuan keterampilan dalam rangkaian yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien ( Simatupang, E.1, 2006. Hal 7 )
2.    Tahapan Manajemen Asuhan Kebidanan
            Menurut varney proses manajemen asuhan kebidanan terdiri dari 7 langkah / step yaitu sebagai berikut :
a.    Langkah I  : Pengumpulan Data Dasar
Pada langkah pertama ini di lakukan pengkajian dengan pengumpulan semua data yang di perlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap yaitu riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhannya dan pemeriksaan laboratorium.Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dari sumber yang berkaitan dengan kondisi klien.
b.    Langkah II  : Merumuskan Diagnosa Masalah Aktual
Pada tahap ini merumuskan pengembangan dari interpretasi data dasar yang telah di kumpulkan sebelumnya ke dalam identifikasi yang spesifik mengenai diagnosa masalah yang berhubungan dengan apa yang di alami oleh klien.
Diagnosa adalah hasil analisa dengan perumusan masalah yang di putuskan dalam menegakkan diagnosa bidan untuk mengambil tindakan.
c.    Langkah III  : Merumuskan Diagnosa / Masalah Potensial          
Identifikasi adanya diagnosa atau masalah potensial lain dari diagnosa atau masalah yang ada di lakukan antisipasi atau penegakan bila memungkinkan serta waspada dan bersedia untuk
segala sesuatu yang dapat terjadi. Pada langkah atau step ini, sangat vital untuk perawatan yang aman.
d.    Langkah IV   Melaksanakan Tindakan Segera Dan Kolaborasi
Menggambarkan sikap dan manajemen secara terus menerus dan tidak hanya terbatas pada pemberian pelayanan dasar serta kunjungan antenatal periodik, tetapi juga bersama klien, misalnya saat persalinan.
e.    Langkah V   Rencana Asuhan Kebidanan
Pengembangan suatu rencana  yang komprehensif di tentukan berdasarkan langkah sebelumnya. Suatu rencana yang komprehensif termasuk indikasi apa yang timbul berdasarkan kondisi dan masalah yang berhubungan dengan kondisi tersebut tetapi juga bimbingan yang di berikan lebih dahulu kepada ibu terhadap apa yang di harapkan selanjutnya, efektif suatu rencana yang seharusnya di setujui oleh bidan dan pasien sebab pada akhirnya klienlah yang akan atau tidak mengimplementasikan rencana tersebut. 
f.     Langkah VI :  Pelaksanaan Tindakan Asuhan Kebidanan
Langkah ini adalah pelaksanaan rencana tindakan hal ini mungkin dapat di laksanakan seluruhnya oleh bidan atau sebagian di laksanakan oleh klien sendiri.Implementasi yang efektif dapat mengurangi biaya perawatan dan peningkatan kualitas pelayanan kepada klien.

g.    Langkah VII   Evaluasi Asuhan Kebidanan
Di lakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah di berikan meliputi kebutuhan penentuan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai kebutuhan sebagai mana telah diidentifikasikan di dalam masalah dan diagnosa. Rencana tersebut di anggap efektif jika memang benar efektif pelaksanaannya.Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut telah efektif sedang sebagian belum efektif.
3.    Pendokumentasian Asuhan Kebidanan (Simatupang E.J, 2006 Hal. 60-61)
Metode pendokumentasian yang disebut SOAP ini dijadikan proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan yang di pakai untuk mendokumentasikan hasil pemeriksaan klien dalam rekam medis sebagai catatan perkembangan kemajuan yaitu :
a.    Subjektif (S)
Semua yang di katakan, disampaikan dan yang dikeluhkan oleh klien dan keluarganya.
b.    Objektif (O)
Apa yang dilihat dan diraba, dirasakan oleh bidan saat melakukan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan penunjang.


c.    Assessment (A)
Kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan objektif sebagai hasil pengambilan keputusan klinik terhadap klien tersebut.
d.    Planning (P)
Apa yang dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan dan evaluasi terhadap keputusan klinis yang diambil dalam rangka mengatasi masalah klinis klien atau memenuhi kebutuhan klinis.
Untuk menggambarkan keterkaitan antara manajemen kebidanan sebagai pola pikir dengan pendokumentasian sebagai catatan dari asuhan dengan pendekatan manajemen kebidanan dijelaskan sebagai berikut  :   

Usia wanita saat menikah idealnya dilakukan oleh pasangan yang benar-benar matang. bukan hanya berdasarkan sudah menstruasi atau belum, namun juga pada kematangan sel-sel mukosa. Pada perkawinan usia muda mempunyai resiko lebih besar mengalami perubahan pada sel-sel mukosa yang belum matang, sehingga dapat merusak sel-sel pada mulut rahim. (Rieke. P, 2006)
Menurut Undang-Undang Perkawinan No. 27 Tahun 1983, usia calon pengantin bagi wanita adalah diatas 20 tahun, dan bagi pria adalah diatas 25 tahun. Secara umum, seorang perempuan disebut siap fisik jika telah menyelesaikan pertumbuhannya, yaitu di atas usia 20 tahun. Karena Ini erat kaitannya dengan belum sempurnanya perkembangan organ reproduksi. (BKKBN, 2002)algo3
Menurut Tim Penanggulangan Kanker Terpadu Pari Purna , RSUD DR Soetomo/ FK UNAIR TAHUN 2000 menyatakan bahwa Pemeriksaan Pap Smear test merupakan suatu test yang aman dan murah dan telah dipakai bertahun-tahun lamanya untuk mendeteksi kelainan- kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim. Terjadinya kanker serviks ditandai dengan adanya pertumbuhan sel-sel pada leher rahim yang abnormal, tetapi sebelum sel-sel tersebut menjadi sel-sel kanker. Pengobatan yang tepat akan segera dapat menghentikan sel-sel yang abnormal sebelum berubah menjadi sel kanker. Sel-sel abnormal tersebut dapat dideteksi dengan “Pap Smear test” sehingga semakin dini sel-sel abnormal terdeteksi.Semakin rendah risiko seseorang menderita kanker leher rahim. (Tim Penanggulangan Kanker Terpadu Pari Purna RSUD DR Soetomo/ FK UNAIR Tahun 2000).
Oleh karena itu Bidan sangat berperan penting dalam hal ini yaitu dengan memberikan Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) pada wanita usia subur dengan menganjurkan melakukan pemeriksaan Pap Smear secara teratur, makan-makanan yang bergizi seimbang, istirahat cukup, menjaga kebersihan terutama daerah genetalia, menghindari hal-hal yang dapat meningkatkan risiko timbulnya kanker leher rahim.
Pemeriksaan Pap Smear test dapat dilakukan di Rumah Sakit Pemerintah atau laboratorium swasta, dengan harga yang cukup terjangkau. Bila hasil Pap Test ternyata positif, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan biopsy terarah dan patologi. Pap Smear sudah dapat menemukan kanker leher rahim, walaupun masih ada tingkat pra kanker (stadium dini), sehingga bisa memberikan harapan kesembuhan 100%. Sebaliknya pada penderita yang datang terlambat, harapan hidupnya sulit diramalkan (Karen Evennett: 2003)images-image_popup-w7_paptest
Berdasarkan data Dinas Kesehatan Kota Surabaya tahun 2004 didapatkan jumlah PUS sebanyak 430.684 jiwa denagan persentase PUS yang mengikuti Pap Smear ada 1,43%, tahun 2005 didapatkan jumlah PUS sebanyak 426.838 jiwa dengan persentase PUS yang mengikuti Pap Smear ada 1,54%, tahun 2006 didapatkan jumlah PUS sebanyak 443.956 jiwa dengan persentase PUS yang mengikuti Pap Smear ada 1,6%.
Hal ini menunjukkan bahwa peserta Pap Smear dari tahun 2004 sebesar 1,43% meningkat 0,11% menjadi 1,54% pada tahun 2005 dan meningkat 0,06 % menjadi 1,6 %.
Menurut Rahmi dalam seminarnya pada tanggal 29 Januari 2008 tentang Cegah Kanker Serviks Dengan Pap Smear, “Dianjurkan semua wanita yang berseksualitas aktif hendaknya melakukan Pap Smear secara teratur. Pemeriksaan Pap Smear untuk pertama kali harus dilakukan segera setelah wanita tersebut mulai melakukan hubungan seksual dan harus diulangi setelah 1 tahun, karena sel-sel abnormal dapat terluput dari sekali pemeriksaan. Jika tidak didapati kelainan pada salah satu hasil pemeriksaan Pap Smear, pemeriksaan dapat dilakukan secara teratur dengan interval 2 tahun sekurang-kurangnya sampai wanita.
573074_f520
2.2 Konsep Dasar Pap Smear
2.2.1 Pengertian Pap Smear
Pap Test (Pap Smear) adalah pemeriksaan sitologik epitel porsio dan endoservik uteri untuk penentuan adanya perubahan praganas maupun ganas di porsio atau servik uteri (Tim PKTP,RSUD Dr. Soetomo/ FK UNAIR, 2000).
Sedangkan menurut Hariyono Winarto dalam seminarnya pada tanggal 05-10-2008 tentang Pap Smear Sebagai Upaya Menghindari Kanker Leher Rahim Bagi Wanita Usia Reproduksi, pengertian Pap Test (Pap Smear) adalah suatu pemeriksaan dengan cara mengusap leher rahim ( scrapping ) untuk mendapatkan sel-sel leher rahim kemudian diperiksa sel-selnya, agar dapat ditahui terjadinya perubahan atau tidak.
Dari pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa Pap Smear adalah pemeriksaan usapan pada leher rahim untuk mengetahui adanya perubahan sel-sel yang abnormal yang diperiksa dibawah mikroskop.
2.2.2 Tujuan Pap Smearpapsmear
2.2.2.1 Menemukan sel abnormal atau sel yang dapat berkembang menjadi kanker termasuk infeksi HPV . (Ramli, dkk: 2000).
2.2.2.2 Untuk mendeteksi adanya pra-kanker, ini sangat penting ditemukan sebelum seseorang menderita kanker. (Hariyono.W, 2008).
2.2.2.3 Mendeteksi kelainan – kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim.
2.2.2.4 Mendeteksi adanya kelainan praganas atau keganasan servik uteri (Tim PKTP, RSUD Dr. Soetomo / FK UNAIR, 2000).
2.2.3 Sasaran Pap Smear
2.2.3.1 Ahli-ahli di Marie Stopes International menganjurkan agar kita melakukan Pap Smear setiap tahun baik wanita yang sudah menikah atau wanita yang sudah pernah melakukan hubungan seksual.
2.2.3.2 American Cancer Society petulisannya :” Cancer Related Health
Check Up “ menganjurkan sebagai berikut :
1. Pap test setahun sekali bagi wanita antara umur 40-60 tahun dan juga bagi wanita di bawah 20 tahun yang seksual aktif.
2. Sesudah 2x pap test (-) dengan interval 3 tahun dengan catatan bahwa wanita resiko tinggi harus lebih sering menjalankan pap test (Tim PKTP, RSUD Dr. Soetomo / FK UNAIR, 2000)
2.2.3.3 The British Medical Association Family Health Encyclopedia menganjurkan bahwa seseorang wanita harus melakukan Pap Smear dalam 6 bulan setelah pertama kali melakukan Pap Smear dalam 6 bulan setelah pertama kali melakukan hubungan seksual, dengan Pap Smear kedua 6-12 bulan setelah Pap Smear pertama dan hasil diberikan adalah normal pada selang waktu 3 tahunan selama masa hidupnya.
pap_test12.2.4 Syarat Pengambilan Pap Smear
Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan Pap Smear adalah sebagai berikut :
2.2.4.1 Waktu pengambilan minimal 2 minggu setelah menstruasi dimulai dan sebelum menstruasi berikutnya.
2.2.4.2 Berikan informasi sejujurnya kepada petugas kesehatan tentang riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah diderita
2.2.4.3 Hubungan intim tidak boleh dilakukan dalam 24 jam sebelum pengambilan bahan pemeriksaan.
2.2.4.4 Pembilasan vagina dengan macam-macam cairan kimia tidak boleh dikerjakan dalam 24 jam sebelumnya.
2.2.4.5 Hindari pemakaian obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina 48 jam sebelum pemeriksaan.
2.2.4.6 Bila anda sedang minum obat tertentu, informasikan kepada petugas kesehatan, karena ada beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil analisis sel. (Republika. C, 2007).
2.2.5 Klasifikasi Pap Smear
Klasifikasi menurut Ramli, dkk: 2000, negative: tidak ditemukan sel ganas.
Sedangkan klasifikasi menurut Papanicolau adalah sebagai berikut :
2.2.5.1 Kelas I : Hanya ditemukan sel-sel normal.
2.2.5.2 Kelas II : Ditemukan beberapa sel atipik, akan tetapi tidak ada bukti keganasan.
2.2.5.3 Kelas III : Gambaran sitologi mengesankan ,tetapi tidak konklusif keganasan.
2.2.5.4 Kelas IV : Gambaran sitologi yang mencurigakan keganasan.
2.2.5.5 Kelas V : Gambaran sitologi yang menunjukkan keganasan. (Tim PKTP RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 2000).
Interpretasi hasil pap test menurut Papanicolaou:
1) Kelas I : Identik dengan normal smear pemeriksaan ulang 1 tahun lagi.
2) Kelas II : Menunjukkan adanya infeksi ringan non spesifik, kadang disertai:
(1) Kuman atau virus tertentu.
(2) Sel dengan kariotik ringan.
Pemeriksaan ulang 1 tahun lagi, pengobatan yang sesuai dengan kausalnya
Bila ada erosi atau radang bernanah, pemeriksaan ulang 1 bulan setelah pengobatan.
3) Kelas III : Ditemukannya sel diaknostik sedang dengan keradangan berat. Periksa ulang 1 bulan sesudah pengobatan
4) Kelas IV : Ditemukannya sel-sel yang mencurigakan ganas dalam hal demikian daapat ditempuh 3 jalan, yaitu:
(1) Dilakukan biopsi.
(2) Dilakukan pap test ulang segera, dengan skreping lebih dalam diambil 3 sediaan
(3) Rujuk untuk biopsi konfirmasi.
5) Kelas V : Ditemukannya sel-sel ganas. Dalam hal ini seperti ditempuh 3 jalan seperti pada hasil kelas IV untuk konfirmasi.
(Tim PKTP RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 2000).
911609_dscn696912.2.6 Teknik Pengambilan Sediaan
2.2.6.1 Alat-alat yang diperlukan untuk pengambilan pap test yaitu :
1) Formulir konsultasi sitologi.
2) Spatula ayre yang dimodifikasi dan cytobrush.
3) Kaca benda yang pada satu sisinya telah diberikan tanda/label.
4) Spekulum cocor bebek (gravels) kering.
5) Tabung berisikan larutan fiksasi alcohol 95 %. (Arif Mansjoer, 2000).
2.2.6.2 Cara pengambilan sediaan :
1) Sebelum memulai prosedur, pastikan bahwa label wadah specimen diisi, pastikan bahwa preparat diberi label yang menulis tanggal dan nama serta nomor identitas wanita.
2) Gunakan sarung tangan.
3) Insersi spekulum dengan ukuran tepat, visualisasi serviks, fiksasi speculum untuk memperoleh pajanan yang diperoleh. Pastikan secara cermat membuang setiap materi yang menghalangi visualisasi serviks/ mengganggu studi sitologi.
4) Salah satu dari 4 metode pengumpulan spesimen berikut untuk apusan pap dapat digunakan :
(1) Tempatkan bagian panjang ujung spatula kayu yang ujungnya sedikit runcing/ pengerik plastic mengenai dan masuk ke dalam mulut eksterna serviks dan tekan. Ambil spesimen kanalis servikalis dengan memutar spatula satu lingkaran penuh
(2) Ujung kapas aplikator berujung kapas dilembabkan dengan normal saline, insersi aplikator tersebut ke dalam saluran serviks 2 cm dan putar 3600.
(3) Insersi alat gosok sepanjang 1-2 cm ke dalam saluran serviks dan putar 90-1800.
(4) Gunakan kombinasi metode untuk metode memasukkan spatula.
5) Sebarkan sel-sel pada preparat yang sudah diberi label. Apabila sel-sel dikumpulkan pada spatula kayu, tempatkan satu sisi diatas dekat label diatas setengah bagian atas preparat dan usap 1 kali sampai ke ujung preparat. Kemudian balikkan spatula dan tempatkan sisi datar lain dekat label pada setengah bagian bawah preparat dan usap satu kali sampai ujung preparat.
6) Segera semprot preparat dengan bahan fiksasi/ masukkan bahan tersebut didalam tabung berisi larutan fiksasi.(Helen Varney, 2007).
7) Bila fasilitas pewarnaan jauh dari tempat praktek sederhana, dapat dimasukkan dalam amplop/pembungkus yang dapat menjamin kaca sediaan tidak pecah. Dengan pengambilan sediaan yang baik, fiksasi dan pewarnaan sediaan baik serta pengamatan mikroskopik yang cermat, merupakan langkah yang memadai dalam menegakkan diagnosis. (Ramli,dkk, 2000).
2.2.7 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Hasil Pemeriksaan Pap Smear
Faktor – faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan Pap Smear yaitu perubahan sel – sel abnormal pada mulut rahim yang akhirnya dapat terjadi kanker serviks antara lain :
2.2.7.1 Konseling pra pap smear yang tepat:
1) Waktu pengambilan minimal 2 minggu setelah menstruasi dimulai dan sebelum menstruasi berikutnya.
2) Berikan informasi sejujurnya kepada petugas kesehatan tentang riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah diderita
3) Hubungan intim tidak boleh dilakukan dalam 24 jam sebelum pengambilan bahan pemeriksaan.
4) Pembilasan vagina dengan macam-macam cairan kimia tidak boleh dikerjakan dalam 24 jam sebelumnya.
5) Hindari pemakaian obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina 48 jam sebelum pemeriksaan.
6) Bila anda sedang minum obat tertentu, informasikan kepada petugas kesehatan, karena ada beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil analisis sel.
(Republika. C, 2007).
2.2.7.2 Cara pengambilan kesediaan
Pengambilan kesediaan yang tak adekuat (62 %), bisa terjadi kegagalan skrining (15 %), interpretasi (23 %), dan angka positif palsu (3-15 %). Untuk ketepatan diagnostik perlu diperhatikan komponen dosenviks dan ektoserviks yang diambil dengan gabungan cytobrush dan spatula
2.2.7.3 Petugas kesehatan (dokter/ bidan)
Bisa disebabkan oleh:
1) Kegagalan memberikan pelayanan tes pap.
2) Kegagalan menyampaikan hasil tes abnormal pada pasien.
3) Kegagalan merujuk pasien dengan tes abnormal.
2.2.7.4 Labolatorium
1) Kegagalan mendeteksi sel abnormal.
2) Kegagalan melaporkan kualitas sediaan yang tidak memuaskan
3) Kegagalan mengajukan pengulangan.
4) Hapussan terlalu tipis.
5) Sediaan apusan terlalu kering sebelum di fiksasi.
6) Cairan fiksasi tidak memakai alkohol 95 %.
(Ramli, dkk, 2000)
2.2.7.5 Petugas laboratorium
1) Cara kerja tidak sesuai prosedur.
2) Reagen yang dipakai sudah expaidet.
3) Pembacaan hasil pemeriksaan sitologi kurang valid.
4) Keterampilan dan ketelitian spesialis patologi anatomi.
2.2.7.6 Faktor karakteristik
1) Umur
Perubahan sel-sel abnormal pada mulut rahim paling sering ditemukan pada usia 35-55 tahun dan memiliki risiko 2-3 kali lipat untuk menderita kanker mulut rahim (serviks). Semakin tua umur seseorang akan mengalami proses kemunduran, sebenarnya proses kemunduran itu tidak terjadi pada suatu alat saja tetapi pada seluruh organ tubuh. Semua bagian tubuh mengalami kemunduran, sehingga pada usia lanjut lebih lama kemungkinan jatuh sakit, misalnya terkena sakit/mudah mengalami infeksi (Andrijono, 2008).
2) Paritas
Paritas adalah seorang wanita yang sudah pernah melahirkan bayi yang dapat hidup atau viable.Paritas dengan jumlah anak lebih dari 2 orang atau jarak persalinan terlampau dekat mempunyai risiko yang lebih besar terhadap timbulnya perubahan sel-sel abnormal pada mulut rahim.
Jika jumlah anak yang dilahirkan pervaginam banyak dapat menyebabkan terjadinya perubahan sel abnormal dari epitel pada mulut rahim yang dapat berkembang menjadi keganasan (IBG Manuaba, 1999).
3) Sosial ekonomi
Golongan social ekonomi yang rendah sering kali terjadi keganasan pada sel – sel mulut rahim, hal ini dikarenakan ketidakmampuan
melakukan Pap Smear secara rutin (Andrijono, 2008).
4) Usia wanita saat menikah
Usia menikah <21 tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami perubahan sel-sel mulut rahim. Hal ini karena pada saat usia muda sel-sel rahim masih belum matang. Maka sel – sel tersebut tidak rentan terhadap zat – zat kimia yang dibawa oleh sperma dan segala macam perubahannya.Jika belum matang, bisa saja ketika ada rangsangan sel yang tumbuh tidak seimbang dengan sel yang mati, sehingga kelebihan sel ini bisa berubah sifat menjadi sel kanker (Karen Evennett, 2003).
2.2.7.7 Faktor perilaku
1) Berganti-ganti pasangan
Pasangan seksual yang berganti – ganti juga memperbesar risiko kemungkinan terjadinya kanker leher rahim. Bisa saja salah satu pasangan seksual membawa virus HPV yang mengubah sel-sel di permukaan mukosa hingga membelah menjadi lebih banyak yang akan mengarah ke keganasan leher rahim (Nugroho. K, 2007)
2) Hygiene alat Genetalia
Terlalu sering menngunakan antiseptik untuk mencuci vagina juga ditengarai dapat memicu kanker serviks.Oleh sebab itu, hindari terlalu sering mencuci vagina dengan antiseptic karena cuci vagina dapat menyebabkan iritasi di serviks. Iritasi ini akan merangsang terjadinya perubahan sel yang akhirnya berubah menjadi kanker. ( Rieke. P, 2006 ).
2.2.8 Beberapa Hal untuk Menghindari Terjadinya Sel-sel Ganas pada Mulut Rahimkanker_rahim
2.2.8.1 Melakukan Pap Smear secara teratur.
2.2.8.2 Menghindari berganti-ganti pasangan seksual, merokok dan lainnya.
2.2.8.3 Menjaga kebersihan organ intim.
2.2.8.4 Selalu waspada bila mengalami keputihan dan busuk dari vagina, perdarahan setelah melakukan hubungan intim
(Andrijono, 2008).
2.3 Hubungan Wanita SaatUsia Menikah Dengan Hasil Pemeriksaan Pap Smear
Idealnya hubungan seksual dilakukan oleh pasangan yang benar-benar matang. Bukan hanya berdasarkan sudah menstruasi atau belum, namun juga pada kematangan sel-sel mukosa. Jika sel-sel mukosa sudah matang, maka ia tidak rentan terhadap zat-zat kimia yang dibawa oleh sperma dan segala macam perubahannya. Pada dasarnya sifat sel selalu berubah setiap saat, mati dan tumbuh lagi.Jika belum matang, bisa saja ketika ada rangsangan sel yang tumbuh tidak seimbang dengan sel yang mati, sehingga kelebihan sel ini bisa berubah sifat menjadi sel kanker.Umumnya sel-sel mukosa menjadi matang setelah wanita berusia diatas 20 tahun.
Dengan demikian umur menikah kurang 21 tahun berpengaruh besar terhadap hasil pemeriksaan Pap Smear dimana terjadi perubahan yang abnormal dari sel-sel leher rahim (Andrijono, 2008).

1 komentar: