Kamis, 19 Juli 2012

METODE PENDOKUMENTASIAN SOAP PADA IBU HAMIL


METODE PENDOKUMENTASIAN SOAP PADA IBU HAMIL

    Tgl Pengkajian : 7 maret 2007                                               Jam : 09.00 Wib

     S : ( DATA SUBYEKTIF )
-         Ibu mengatakan bernama Ny.A umur 28 tahun
-         Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
-         Ibu mengatakan hamil yang pertama, belum pernah melahirkan dan belum pernah keguguran
-         Ibu mengatakan HPHT tgl 22 juni 2006
-         Ibu mengatakan sedikit pusing dan lemas
    O : (Objektif )
-         Keadaan umum ibu : baik, Kesadaran : Composmetis
-         Pemeriksaan TTV
·        TD : 100/90 mmhg
·        N    : 80x/menit
·        Rr   : 20x/menit
·        S     : 36C
-         TB  : 158 Cm
-         BB  : 50 kg
-         HPL : tgl 29 maret 2007
-         Pemeriksaan Fisik
1.      Kepala
·        Wajah : tidak pucat dan tidak bengkak
·        Rambut : bersih dan sedikit rontok
·        Konjungtiva : berwarna merah muda
·        Sklera : berwarna putih
·        Hidung : bersih
·        Telinga : bersih
·        Bibir : warna merah muda
·        Gigi : tidak berlubang
·        Lidah bersih
2.      Leher
·        Pembesaran tiroid : tidak ada
·        Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
3.      Payudara
·        Pembesaran : iya, bentuk : simetris
·        putting susu : menonjol, bersih dan hiperpigmentasi areola
·        Kolostrum : belum ada
4.      Inspeksi
·        Bekas luka oprasi : tidak ada
5.      Palpasi
·        TFU : 30 Cm
·        Leopold I : teraba bagian bulat, lunak tidak melenting (bokong janin)
·        Leopold II : sebelah kanan ibu teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas janin) dan sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin)
·        Leopold III : teraba bagian bulat, keras dan melenting (kepala)
·        Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP
·        TBJ : (30-11)x 155= 2945 gram
6.      Pemeriksaan auskultasi
·        DJJ : 144x/menit teratur
·        PM : dibawah kiri pusat perut ibu
7.      Pemeriksaan laboratorium
·        Hb 12 gram%
    A : (Assasment)
      Ny.A umur 28 tahun GI Po Ao umur kehamilan 36 minggu 6 hari janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala trimester III
   P : (Planing)
    Tgl : 7 maret 2007                                                                Jam : 09.30 wib
-         Beritahu ibu hasil pemeriksaan
-         Anjurkan pada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang berat
-         Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi seperti sayuran hijau,buah-buahan, susu dan yang mengandung banyak protein
-         Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh
-         Anjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi vitamin setiap hari 1 tablet yang sesuai dengan resep dokter/bidan
-         Anjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi tablet zat besi 90 tablet selama hamil
-         Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
-         Beritahu ibu tanda-tanda persalinan
-         Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
-         Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
-         Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
-         ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.





Tidak ada komentar:

Poskan Komentar