METODE PENDOKUMENTASIAN SOAP PADA IBU HAMIL

METODE PENDOKUMENTASIAN SOAP PADA IBU HAMIL

    Tgl Pengkajian : 7 maret 2007                                               Jam : 09.00 Wib

     S : ( DATA SUBYEKTIF )

-         Ibu mengatakan bernama Ny.A umur 28 tahun

-         Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

-         Ibu mengatakan hamil yang pertama, belum pernah melahirkan dan belum pernah keguguran

-         Ibu mengatakan HPHT tgl 22 juni 2006

-         Ibu mengatakan sedikit pusing dan lemas

    O : (Objektif )

-         Keadaan umum ibu : baik, Kesadaran : Composmetis

-         Pemeriksaan TTV

·        TD : 100/90 mmhg

·        N    : 80x/menit

·        Rr   : 20x/menit

·        S     : 36⁰C

-         TB  : 158 Cm

-         BB  : 50 kg

-         HPL : tgl 29 maret 2007

-         Pemeriksaan Fisik

1.      Kepala

·        Wajah : tidak pucat dan tidak bengkak

·        Rambut : bersih dan sedikit rontok

·        Konjungtiva : berwarna merah muda

·        Sklera : berwarna putih

·        Hidung : bersih

·        Telinga : bersih

·        Bibir : warna merah muda

·        Gigi : tidak berlubang

·        Lidah bersih

2.      Leher

·        Pembesaran tiroid : tidak ada

·        Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada

3.      Payudara

·        Pembesaran : iya, bentuk : simetris

·        putting susu : menonjol, bersih dan hiperpigmentasi areola

·        Kolostrum : belum ada

4.      Inspeksi

·        Bekas luka oprasi : tidak ada

5.      Palpasi

·        TFU : 30 Cm

·        Leopold I : teraba bagian bulat, lunak tidak melenting (bokong janin)

·        Leopold II : sebelah kanan ibu teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas janin) dan sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin)

·        Leopold III : teraba bagian bulat, keras dan melenting (kepala)

·        Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP

·        TBJ : (30-11)x 155= 2945 gram

6.      Pemeriksaan auskultasi

·        DJJ : 144x/menit teratur

·        PM : dibawah kiri pusat perut ibu

7.      Pemeriksaan laboratorium

·        Hb 12 gram%

    A : (Assasment)

      Ny.A umur 28 tahun GI Po Ao umur kehamilan 36 minggu 6 hari janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala trimester III

   P : (Planing)

    Tgl : 7 maret 2007                                                                Jam : 09.30 wib

-         Beritahu ibu hasil pemeriksaan

-         Anjurkan pada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang berat

-         Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi seperti sayuran hijau,buah-buahan, susu dan yang mengandung banyak protein

-         Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh

-         Anjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi vitamin setiap hari 1 tablet yang sesuai dengan resep dokter/bidan

-         Anjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi tablet zat besi 90 tablet selama hamil

-         Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.

-         Beritahu ibu tanda-tanda persalinan

-         Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.

-         Ibu mengerti hasil pemeriksaan.

-         Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.

-         ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.